제대혈 기증 신청

* 나는 이웃에게 새생명을 주고자 아무런 대가 없이 제대혈을 기증하고자 합니다.
성함
연락처 000-0000-0000 으로 적어주십시오.
지역/주소
산모 생년월일
0000-00-00으로 적어주십시오. 예) 1990년 01월 01일생 → 1990-01-01
출산예정일
0000-00-00으로 적어주십시오. 예) 2016년 01월 01일 예정 → 2016-01-01
출산 예정 병원
병원명 (예) 서울성모병원
소재지 (예) 서울 서초구
쌍둥이 여부 예   아니오
출산 첫째아이   둘째아이   셋째아이   기타
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신청내용을 확인하시려면 신청자 본인의 메일을 확인해 주십시요.
"협력병원이 아닌 병원에서는 제대혈을 채취 할 수 없음"으로 기증 신청 전 협력병원인지 전화(02-2258-7458)로 문의 주시기 바랍니다.

개인정보 수집·이용 내역 (필수사항)

수집항목 이용목적 보유기간
필수항목 성함, 연락처, 지역/주소, 생년월일, 이메일, 출산예정일, 출산예정병원, 쌍둥이여부, 출산순서 제대혈 기증 안내, 제대혈 기증 의사 표시에 대한 본인확인 및 제대혈수거등 개인정보 수집 및 이용동의일로부터 개인정보 수집 및 이용 목적을 달성할때까지 이며 달성 후 즉시 폐기함
민감한
개인정보
쌍둥이 여부, 출산예정일, 출산 예정 병원, 출산 예정 병원 소재지 상동 상동

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 제대혈 기증을 할 수 없습니다.
위 개인정보 수집항목, 이용목적 및 이용기간에 대하여 안내 받았으며 정보제공에 동의합니다.




신청후 접수확인 메시지가 나올때까지 기다려 주십시요.


  • "제대혈 관리 및 연구에 관한 법률" 14조 1항에 의해 협력병원이 아닌 병원에서는 제대혈을 채취 할 수 없으므로 기증 신청 전 협력병원인지 전화(02-2258-7458)로 문의 주시기 바랍니다.

  • 신청내용은 신청자와 담당자에게 이메일로 전달 됩니다.
    만일 신청내용이 이메일로 전달되지 않으면 다시 신청하거나 또는 홈페이지 하단의 전화번호로 문의해주십시요.