제대혈 기증서 발급 신청

귀한 자녀분의 탄생을 축하드립니다.
제대혈 기증서는 가톨릭조혈모세포에서 발행하는 명예기증서 입니다.
타인간 조혈모세포이식에 이용될 제대혈을 가톨릭조혈모세포은행 제대혈은행에 기증해 주셔서 감사합니다.

(아래의 정보는 제대혈 기증서 발송을 위한 정보로만 사용됩니다)

*표 항목은 필수 항목입니다.
이메일*
엄마성명*
아기성명*
분만일* 2016년 01월 01일 → 2016-01-01
아기성별* 남   여
출산병원*
연락처* 연락가능한 전화나 휴대폰 번호를 적어주십시요.
주소*

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수집항목 이용목적 보유기간
필수항목 엄마성명, 아기성명, 분만일, 아기성별, 출산병원,
연락처, 주소		 제대혈 기증서 발급 목적 달성후 즉시(20일)
필수항목 이메일 제대혈 기증서 발급 안내 및
접수내역 통지		 목적 달성후 즉시(20일)
(필수) 위 개인정보 수집항목, 이용목적 및 이용기간에 대해 안내 받았으며 정보제공에 동의합니다.

※ 위 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부 할 수 있으나, 동의를 거부할 경우 제대혈 기증서를 신청 할 수 없습니다.
※ 제출된 개인정보에 대한 "접속기록"은 "개인정보보호법"상의 의무에 따라 2년간 보관됩니다.



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