제대혈 기증신청

* 나는 이웃에게 새 생명을 주고자 대가 없이 제대혈 기증을 신청합니다.
* 기증하신 제대혈은 난치병으로 고통 받는 환우들을 위해 소중하게 보관되어 국민건강증진과 기증문화 확산에 이바지 할 것입니다.

성명
연락처	000-0000-0000 으로 적어주십시오.
지역/주소
산모 생년월일	0000-00-00으로 적어주십시오. 예) 1990년 01월 01일생 → 1990-01-01
출산예정일	0000-00-00으로 적어주십시오. 예) 2016년 01월 01일 예정 → 2016-01-01
출산 예정 병원	병원명 (예) 서울성모병원 소재지 (예) 서울 서초구
쌍둥이 여부	예   아니오
출산순서	첫째아이   둘째아이   셋째아이   기타    선택항목
이메일
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"제대혈 관리 및 연구에 관한 법률" 8조에 의해 협력병원이 아닌 병원에서는 제대혈을 채취 할수 없습니다. 신청하시기 전에 협력산부인과인지 전화((02)3147-8867)로 문의 주시기 바랍니다.

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	수집항목	이용목적	보유기간
항목	성명, 연락처, 지역/주소, 생년월일, 이메일, 출산예정일, 출산예정병원, 쌍둥이여부	제대혈 기증 안내, 제대혈 기증 의사 표시에 대한 본인확인 및 제대혈 수거	수집일로부터 1년

(필수) 위 개인정보 수집항목, 이용목적 및 이용기간에 대해 안내 받았으며 정보제공에 동의합니다.
※ 위의 개인정보 수집/이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 제대혈 기증을 할 수 없습니다.

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항목	출산순서	제대혈 기증 안내, 제대혈 기증 의사 표시에 대한 본인확인 및 제대혈 수거	수집일로부터 1년

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